Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                                                : Dede Yusuf

Tempat / Tgl lahir                             : Cilacap/ 14 April 1992

NPM                                                : 11110743

Fakultas                                            : Ilmu Komputer

Jurusan / Program Studi                   : Sistem Informasi

Mahasiswa Tahun Akademik           : 2010

Jenjang Program                               : S1

Semester                                           : 6

Alamat Tempat Tinggal Sekarang    : Cijujung RT 10 RW 01 Cibinong Bogor

Status Tempat Tinggal                     : Ikut Famili

Alamat Tinggal Orang Tua              : Kutabima RT 05 RW 01 Cimanggu Cilacap

No Telp / HP                                    : 08568702920

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun 2013 tidak sedang menerima beasiswa / ikatan dinas dari instansi / lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Jakarta, 10 Juni 2013

Yang membuat pernyataan,                                                                   Mengetahui Orang Tua

(Dede Yusuf)                                                                                                (Kuswanto)